Муковисцидоз у детей, симптомы, лечение, формы |
 Муковисцидоз или кистозный фиброз поджелудочной железы или болезнь Ландштейнера-Фанкони. Это наследственная системная экзокринопатия с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующаяся ранней манифестацией клинических проявлений с преимущественным поражением органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и ряда других органов и систем. Муковисцидоз встречающееся с частотой 1 на 2000 или 1 на 4000 новорожденных. Ежегодно в одной только Москве рождается 30 детей больных муковисцидозом, в РФ – 500, а в мире их число достигает - 45000–50000. Средняя продолжительность жизни больных муковисцидозом в странах Западной Европы и Северной Америки составляет 35 лет, в РФ - только 15 лет. Этиология и патогенез муковисцидоза.В 1989 году был выявлен ген муковисцидоза, который расположен в середине длинного плеча 7 аутосомы. В настоящее время известно более 500 мутаций этого гена, который регулирует синтез особого белка, т.н. трансмембранного регулятора. Чаще других в России встречается ген - дельта Ф508. Частота гетерозиготных носителей гена муковисцидоза составляет 3-4 %. В России насчитывается более 5 млн. носителей гена муковисцидоза, а во все мире – 275 млн.Патологический белок (МВТР) при муковисцидозе нарушает работу хлоридного канала, расположенного в апикальной (верхушечной) части клеток экзокринных желез, в результате чего из просвета выводных протоков органов внутрь клетки устремляются ионы натрия, а за натрием следует вода (рисунок). Таким образом, в результате потери воды из просветов экзокринных желез, повышается вязкость их секретов и это приводит к обтурации органов и нарушению их функций. Именно этот процесс и лежит в основе патоморфоза муковисцидоза. Симптомы муковисцидоза.Заболевание муковисцидозом чаще начинается в грудном возрасте. Несмотря на полиморфизм клинических проявлений, типична триада синдромов: респираторный, кишечный (с типичным стулом) и дистрофический (по типу гипотрофии).При осмотре у этих больных выражена дистрофия (у 90%), задержка роста (у 60%), бледность кожных покровов, цианоз, вплоть до акроцианоза, большой вздутый живот, деформация грудной клетки. Нередко имеется деформация пальцев рук (барабанные палочки) и ногтей (часовые стекла), как следствие тяжелой хронической гипоксии. Типичен обструктивный синдром, коклюшеподобный кашель. Увеличена печень и селезенка, характерно выпадение прямой кишки. Стул у больных муковисцидозом жидкий, обильный, частый, зловонный. В копрограмме - выражена стеаторея, креаторея и очень низкая активность трипсина кала. Диагноз муковисцидоза в классической форме не вызывает затруднений и базируется на наличии:
Диагноз муковисцидоза считается достоверным при трехкратном подтверждении повышенного уровня хлоридов потовой жидкости (более 60 мэкв/л ) и навеске пота не менее 100 мг. Для стимуляции потоотделения при проведении этой пробы используют электрофорез пилокарпина на внутреннюю поверхность предплечья. В США выпускается аппарат Макродакт (фирма Вескар), позволяющий получать точные показатели хлоридов при навеске пота всего 10-15 мг. Более современные и точные методы диагностики муковисцидоза основаны на генетических исследованиях и применяются для скрининга муковисцидоза у новорожденных детей (ВМ-лабстик – тест, фирма Хехст). Косвенным признаком поражения поджелудочной железы являются гипотония или спазм петель кишечника, деформация складок слизистой оболочки кишки, выявляемые при рентгенологическом исследовании. При УЗИ поджелудочной железы отмечается неоднородность паренхимы, нечеткость контуров самой железы. Патоморфологически в поджелудочной железе определяются кистозные образования, приводящие к обтурации ее протоков. О недостаточности функции поджелудочной железы можно судить по амилазным кривым (характерна плоская амилазная кривая) и по данным копрограммы. Среди клинических форм муковисцидоза хорошо изучены 3 типичные формы – легочная – 43% , кишечная – 12% и смешанная – 45% . Симптомы легочной и кишечной форм муковисцидозаЛегочная форма муковисцидоза – клинически протекает, как тяжелая хроническая пневмония, непрерывно рецидивирующая, с выраженным синдромом обструкции дыхательных путей. Рецидивирующее течение бронхолегочной патологии обусловлено развитием т.н. порочного круга. Суть его в том, что накапливаемый в просвете дыхательных путей вязкий секрет приводит к обтурации дыхательных путей, которая в свою очередь способствует развитию хронического воспаления (рисунок). Склонность к хроническому воспалению объясняется нарушением гуморального иммунитета у этих больных (снижение уровня секреторного иммуноглобулина А) и клеточного - спящие макрофаги (нарушение микробицидных свойств нейтрофилов). Следствием нарушения бронхиальной проходимости и воспаления являются ателектазы, хроническая эмфизема, деформация бронхов, бронхоэктазы. В микробном пейзаже легких доминирует золотистый стафилококк, гемофильная и синегнойная палочки. Предполагается, что дефектный белок при муковисцидозе (МВТР), кодируемый геном, влияет на состав сахаров на поверхности клеток дыхательных путей, что создает благоприятные условия для колонизации микробов и особенно синегнойной палочки. Плохим прогностическим признаком является хроническая колонизация Р.серас1а и особенно Р.аег.Кишечная форма муковисцидоза характеризуется диспептическим синдромом с типичным стулом (полифекалия, стеаторея, креаторея ). Это связано с выраженной ферментативной недостаточностью поджелудочной железы- дефицитом липазы, трипсина, амилазы. Из других клинических проявлений может быть выпадение прямой кишки, гастроэзофагальный рефлюкс. Моносимптомным проявлением муковисцидоза является мекониальный илеус или мекониальная непроходимость. Возникновение мекониальной непроходимости связано с низкой скоростью продвижения вязкого мекония по кишечной трубке (вязкость мекония повышена за счет большого количества белка в каловых массах). Мекониальная непроходимость встречается у детей периода новорожденности с частотой от 1,5 до 5%. На 2-3 день жизни у детей появляется беспокойство, вздутие живота, срыгивания, рвота после первых 4-6 кормлений, отсутствие мекония. При пальпации живота в кишечнике определяются каловые массы, выражен сосудистый рисунок на коже живота, при перкуссии - тимпанит, при аускультации – отсутствие перистальтики. Развивается токсикоз с эксикозом, адинамия. В диагностике мекониального илеуса, наряду с клинической симптоматикой, имеют значение данные рентгенологического исследования желудочно кишечного тракта - определяется уровень жидкости в расширенной кишечной петле с медленным изменением его (при смене положения тела ребенка). При рентгеноконтрастном исследовании толстой кишки выявляется симптом тонкой-толстой кишки, т.е. уменьшение толстой кишки в диаметре. Окончательный диагноз муковисцидоза ставится при обнаружении высокой концентрации хлоридов пота. Редкие моносимптомные формы муковисцидоза: Отечно-анемическая форма – у детей периода новорожденности, проявляющаяся отеками, выраженной бледностью кожи и слизистых, желтухой, увеличением печени. несколько позже присоединяются кишечные расстройства. Дистрофическая форма у детей дошкольного возраста – значительное отставание в физическом развитии, дистрофия, анорексия при отсутствии явных поражений желудочно- кишечного тракта и органов дыхания. Коллаптоидная форма муковисцидоза - обусловлена нарушениями водно-электролит-ного баланса и развитием метаболического алкалоза. В клинике - судороги, гипертермия, нарушение сознания, рвота, гипонатриемия, гипохлоремия. Печеночная форма - сопровождается клиникой гепатита, цирроза печени. У 30 % детей раннего возраста муковисцидоз сопровождается септическими проявлениями. Такой клинический вариант - сочетание сепсиса с муковисцидозом выделяют в отдельную – септикоподобную форму муковисцидоза. Она представляет наибольшие трудности в диагностике и нередко выявляется только на аутопсии. Латентная форма (течение) муковисцидоза выявляется у сибсов больных детей при медико-генетическом консультировании. У этих больных имеется удовлетворительное физическое развитие и отсутствуют какие-либо жалобы. В то же время показатели хлоридов пота высокие - более 60 мэкв/л . Учитывая большую распространенность гена муковисцидоза следует целенаправленно обследовать на муковисцидоз следующие группы больных. Группы риска муковисцидоза по клиническим формам и синдромам:
Лечение муковисцидоза у детей.Основу лечения составляет диетотерапия. Общим положением диетотерапии детей с муковисцидозом является активное увеличение энергообеспечения, достижение хорошего нутритивного статуса. Это достигается увеличением калорийности пищи на 20-25 % за счет белков (до 3-5 г/кг) и, в последнее время, за счет жиров.У детей первых месяцев жизни оптимальной пищей является материнское молоко с добавление панкреатина во время каждого кормления. При смешанном и искусственном вскармливании обязательно добавление в рацион белкового Энпита или Унипита. Пища прикорма может вводиться несколько раньше (с 3-4 мес). Первой пищей прикорма лучше являются каши, как более калорийная пища, затем овощное пюре, мясо, с 10 мес. 3-4 яйца в неделю. У старших детей увеличивается частота приема высококалорийной пищи (5-6 раз в день) - два завтрака, обед, полдник, ужин и пища перед сном, с обязательным приемом ферментов. Детей надо поощрять съедать больше, чем едят их здоровые сверстники. Необходимо помнить и о дополнительном подсаливании пищи. (от 1 до 5 гр.). Старшим детям обязательны в рационе молоко или кисломолочные продукты (500-800,0 в сутки). Энергетический дефицит восполняется за счет углеводов (каши, фрукты, картофель). Традиционные подходы к диетотерапии при муковисцидозе касаются ограничения в рационе жира, однако современным положением диетотерапии при муковисцидозе является увеличение количества жира – добавление в пищу сливок, сливочного масла. Эта диета богатая белками и жирами способствует компенсации стеатореи, нормализации стула, ассимиляции жира. Медикаментозная терапия муковисцидоза - базисная терапия – применение ферментных препаратов. В настоящее время при муковисцидозе рекомендуется прием инкапсулированных, микрогранулированных лекарственных форм ферментов. Таких как панцитрат, панкреаза, зимаза, пролипаза, креон. Они в 4-5 раз активнее широко применяемых панзинорма, фестала и др. Ферменты следует давать в каждое кормление, непосредственно перед приемом пищи. Дозы ферментов очень вариабельны – от 2000 до 5000 ЕД (в среднем 3000) на кг. в сутки. Более высокие дозы этих ферментов могут вызвать осложнение - стриктуру толстой кишки или колит. Следует отказываться от таких ферментов как панкреатин ( для коррекции ферментного статуса требуется очень большие дозы панкреатина, что сопряжено с поражением желудка, почек в результате развития гиперурикемии). В лечении микробно-воспалительных процессов при муковисцидозе требуется применение резервных антибиотиков нового поколения – фторхинолоны, карбапенемы, аминогликозиды и максимальные их дозы, муколитические средства – АСС и др., а также глюкокортикоиды, НПВС (при обострении процесса). Об эффективности комплексной терапии свидетельствует улучшение нутритивного статуса, удовлетворительная прибавка массы тела. Научные разработки в лечении муковисцидоза – во Франции при лечении легочной формы муковисцидоза – трансплантация органов (легкие-сердце), проводятся исследования в области генной терапии. |
