Хроническая почечная недостаточность |
|
Эпидемиология - распространенность хронической почечной недостаточности составляет около 5 на 100000 детского населения. С возрастом количество этих больных увеличивается. Несколько чаще хроническая почечная недостаточность развивается у мальчиков. Причины хронической почечной недостаточностиИзвестно более 50 заболеваний, которые заканчиваются хронической почечной недостаточности. Наиболее частыми причинами хронической почечной недостаточности (86%) являются врожденные и наследственные заболевания почек. Имеется некоторая зависимость причинных факторов болезни от возраста детей.В периоде новорожденности: • пороки количества почек, • пороки развития структуры почек, • кистозные дисплазии, • пороки чашечно-лоханочной системы. Грудной и преддошкольный возраст: • пороки развития почек, • тромбоз почечных вен. Дошкольный и школьный период: • острый гломерулонефрит, • гломерулонефрит при ДЗСТ, • интерстициальный нефрит, • амилоидоз. Классификация хронической почечной недостаточности: Одним из критериев болезни является определение объема почечных функций (ОПФ). Объем почечных функций определяется по показателям клубочковой фильтрации. ОПФ = уровень клубочковой фильтрации больного: нормальный уровень клубочковой фильтрации х 100. Если пациент имеет устойчивые показатели ОПФ менее 50% от нормы, то у него велика вероятность развития конечной (терминальной) стадии хронической почечной недостаточности, независимо от причины, которая привела к потере функциональной почечной массы. Единой общепринятой классификации заболевания в нашей стране нет. Однако существуют градации стадий и степеней хронической почечной недостаточности. 4 стадии хронической почечной недостаточности:1. Компенсированная (характеризуется уменьшением резервных возможностей почек, при применении нагрузочных проб, ОПФ = 80-50%, число функционирующих нефронов составляет 50-25, отсутствуют клинические симптомы).2. Субкомпенсированная - стадия неустойчивой гиперазотемии и анемии в сочетании с нарушением парциальных ренальных функций. ОПФ = 50-30%, число нефронов менее 30%, нарушена толерантность к пищевым продуктам, нарушено всасывание кальция. Плохо переносит интеркуррентные заболевания, отмечается задержка роста, на фоне ОРВИ возможна острая почечная недостаточность. 3. Декомпенсированная - стадия объективных признаков хронической почечной недостаточности. ОПФ менее 30%, имеются все клинические проявления: анемия, остеодистрофия, артериальная гипертензия. 4 стадия хронической почечной недостаточности - это уремия или терминальная стадия – с олигоурией и поражением органов и систем. ОПФ менее 15%. Тошнота , рвота, слабость, судороги, сердечно-сосудистая недостаточность, аритмии. Ранние признаки хронической почечной недостаточности неспецифичны и трудно поддаются диагностике, поскольку компенсаторные возможности почек достаточно велики. Клиническая картина становится явной при уровне клубочковой фильтрации ниже 25 мл/мин х 1,73 м У больных с хронической гломерулонефритом, хроническая почечная недостаточность диагностируется на ранней стадии, так как основное заболевание имеет яркую симптоматику, проявляясь гематурией, протеинурией, гипертензией. В то же время у детей с вялотекущими врожденными и наследственными заболеваниями почек хроническая почечная недостаточность часто определяется уже в состоянии декомпенсации. Основные этапы диагностики: 1. Подтверждение хронической природы болезней почек. Анамнез заболевания (продолжительность протеинурии, артериальной гипертензии, задержка роста, рецидивирующая мочевая инфекция). Семейный анамнез (синдром Альпорта и другие врожденные и наследственные заболевания почек). Размеры почек (уменьшение их размеров). Рентгенологическое подтверждение остеодистрофии. 2. Этиология основного заболевания - по данным УЗИ исследования, реография, урография, биопсия почек, сцинтиграфия. 3. Лабораторные и клинические исследования. 4. Определение факторов, способствующих снижению функции почек (артериальная гипертензия, пиелонефрит, обструктивная уропатия, дегидратация и др). Лечение хронической почечной недостаточности.Консервативная терапия занимает главное место в общем комплексе мероприятий для больныхДиетотерапия - основные принципы лечения с хронической почечной недостаточностью: • обеспечение потребностей больного в незаменимых АМК, • покрытие энергетических затрат, • снижение азотистой нагрузки и поддержание азотистого баланса. При обострении процесса и наличия отечного синдрома и уровне клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин – разгрузочные дни (1 раз в неделю) в виде картофельной диеты (печеный картофель), рисово- компотная диета (рисовая каша без соли и компот сладкий) или сахаро- фруктовая диета. Калораж питания детей с хронической почечной недостаточности должен соответствовать возрасту и покрывать физиологические потребности - 75% за счет углеводов, 20% - жирами и только 5% - белками. Потребление белков значительно ограничено до 0,6-0,7 г/кг/сутки. Гипопротеинемическая диета способствует снижению фосфора, поэтому препятствует развитию вторичного гиперпаратиреоидизма и почечной остеодистрофии, снижению ацидоза. Диета с низким содержанием белка, вместе с тем, приводит к дефициту незаменимых АМК, которые применяются в качестве пищевых добавок. Жиры (ненасыщенные) в виде растительного масла способствуют снижению уровня триглицеридов. Растительное масло, используемое в питании больных, является не только как энергетическая добавка, но и как желчегонное средство. Диета больных с хронической почечной недостаточности состоит из ограниченного набора продуктов и поэтому важны ее вкусовые качества так как у больных резко снижены вкусовые ощущения на сладкое, кислое и поэтому необходимо усилить именно этот момент (усилить сладкий и кислый вкус). Вариантом диеты для больных хронической почечной недостаточности может служить диета Джиордано-Джиованетти - малобелковая, бессолевая. Потребность в витаминах зависит от характера и степени тяжести хронической почечной недостаточности. Не следует назначать больным поливитаминные средства, выше использовать конкретный препарат. Больные с имеют повышенную потребность в следующих витаминах: В-1, В-2, В-3, В-6, фолиевой кислоте, биотине. Не желательны- витамин С, В-12, А и Е, так как содержание последних при хронической почечной недостаточности не изменяется. Дезинтоксикационная терапия при хронической почечной недостаточности: Рекомендуется ежедневный прием ванн или душей, полоскание полости рта. Широко применяются оральные сорбенты- активированный уголь (до 1 г/кг/сутки), сферический гранулированный сорбит (0,8-1,5 г/кг/сутки в 3 приема). Кишечный диализ - принудительная диарея и перфузия тонкой кишки. Контроль объема жидкости и электролитов Объем жидкости – больному с полиурией составляет 400 мл/м + объем мочи за предыдущие сутки. При артериальной гипертензии - фуросемид, ингибиторы АПФ - капотен в начальной дозе 0,15 мг/кг/с за 3 приема и доводят до 0,6-2,0 мг/кг/с. Из осложнений этих препаратов - возможна нейтропения. Метаболический ацидоз - назначается сода 1-3 ммоль/кг/с внутрь или внутривенно (1 грамм соды содержит 12 ммоль натрия бикарбоната). Почечная остеодистрофия, нарушение обмена кальция, фосфора- ограничение фосфора в пище, препараты кальция внутрь по 10-20 мг/кг и витамина Д 5000-10000 ЕД/с. Задержка роста- лечение основного заболевания, диетотерапия. Анемия - при доказанном дефиците железа: препараты железа до 5 мг/кг/с. Лучше применять рекомбинантный эритропоэтин (рекормон- подкожно или внутривенно). При неврологических проявлениях болезни - противосудорожные средства. Гемодиализ. Показания для трансплантации и гемодиализа: Для каждого больного с хронической почечной недостаточности наступает время, когда консервативная терапия уже не способствует поддержанию гомеостаза в пределах, обеспечивающих жизнедеятельность. В этом случае показан программный гемодиализ с перспективой пересадки почки. Показанием для гемодиализа являются - уровень клубочковой фильтрации ниже 5 мл/мин.
|
Хроническая почечная недостаточность - неспецифический синдром, развивающийся при наследственных, врожденных и приобретенных заболеваниях почек вследствие прогрессирующей гибели нефронов и стромы с неуклонным снижением способности почек выполнять гомеостатические функции.
